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生年月日 （必須）
例）1980/02/22

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職業

何を見て当院を知りましたか？ （必須）
例）スマホでグーグル検索「ヒアルロン酸打ち放題」
例）スマホで検索「レーザー脱毛」
例）友人の紹介「六本木花子」
例）口コミサイト「ピアス」

今までに大きな病気・ケガをされたことがりますか？ （必須）
はいいいえ

手術・病気　例）盲腸18才・アトピー～12才　等

ケガ　例）右大腿骨骨折12才　等

今までに麻酔（歯医者さんを含みます）の経験がありますか？ （必須）
はいいいえ

また麻酔（歯医者さんを含みます）で気分が悪くなったことはありますか？ （必須）
はいいいえ

ご親族で麻酔（歯医者さんを含みます）で気分が悪くなった方はいますか？ （必須）
はいいいえ

今までに薬・金属・食べ物・花粉・動物・ゴムなどでアレルギーを起こしたことがありますか？ （必須）
はいいいえ

アレルギーの内容　例）ペニシリン・シルバー・パイナップル・大豆・そば・サバ・杉　等

今までにぜんそくと言われたことがありますか？ （必須）
はいいいえ

「はい」の方　最後の発作はいつですか？　例）12歳頃

今までに血圧が高い・低い、不整脈、心臓の病気があると言われたことはありますか？ （必須）
はいいいえ

「はい」の方　詳しく教えてください　例）高血圧35才　等

肝臓または腎臓の異常を指摘されたことはありますか？ （必須）
はいいいえ

「はい」の方　詳しく教えてください　例）B型肝炎32才　腎盂腎炎25才　等

現在治療中の病気（高脂血症・膠原病など）はありますか？ （必須）
はいいいえ

「はい」の方　詳しく教えてください　例）Ｂ高脂血症36才　関節リュウマチ25才　等

現在飲んでいる薬（漢方薬・市販薬を含む）はありますか？ （必須）
はいいいえ

「はい」の方　全てお書きください　例）フロモックス　ワルファリンK　ルルゴールド　等

女性の方 で現在妊娠している可能性がある、または妊活中ですか？
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女性の方 で現在授乳中ですか？
はいいいえ