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どのようにして当院をお知りになりましたか?※

検索した言葉を教えてください ご紹介の方はご紹介者を教えてください

以下の質問に正確にお答え下さい

今までに手術や大きな病気、怪我をされたことがありますか?※

はいいいえ

●「はい」の方は手術・病気・怪我(例・盲腸18才 アトピー8才~ 右大腿骨骨折12才等)のようにご記入ください

今までに麻酔(歯医者さんを含みます)の経験がありますか?※

はいいいえ

また 麻酔で気分が悪くなったことがありますか?※

はいいいえ

・ご親族で麻酔により気分が悪くなった方がいますか?※

はいいいえ

・今までに金属 ・薬・食べ物・花粉・動物・ゴム等でアレルギーを起こしたことがありますか?※

はいいいえ

「はい」の方へ 詳しくお書き下さい。(例・シルバー 杉 パイナップル 大豆 そば サバ カニ エビ 猫等)

・今までにぜんそくといわれたことがありますか?※

はいいいえ

「はい」の方へ最後の発作はいつですか?

才頃

・今までに血圧の異常(高い・低い)や不整脈、あるいは心臓の病気といわれたことはありますか?※

はいいいえ

「はい」の方へ詳しくお書き下さい。

・今までに肝臓または腎臓の異常を指摘されたことがありますか?※

はいいいえ

「はい」の方へ詳しくお書き下さい。

・現在、治療中の病気(高脂血症・膠原病等)はありますか? ※

はいいいえ

「はい」の方へ詳しくお書き下さい。

・現在、飲んでいる薬(漢方薬・市販薬含む)やサプリメントがありますか?※

はいいいえ

「はい」の方へ詳しくお書き下さい。

●女性の方に質問です

・現在、妊娠している可能性がありますか?※

はいいいえ

・現在、授乳中ですか?※

はいいいえ

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